כל מה שעובד בהייטק צריך לדעת על ביטוחי בריאות

יש לך ביטוח בריאות. לכל עובדי ההייטק יש. אבל מה אתם בכלל יודעים עליו, על הכיסויים שלו ודרכי המימוש שלו? לפניכם המדריך השלם

צילום / תמונה: rawpixel / Pixabay

מאת עו”ד דרור וידוצ’ינסקי, מומחה לתביעות אובדן כושר עבודה בענף ההייטק ותביעות נזיקין מורכבות

40% מהישראלים מחזיקים בביטוח בריאות כפול (ויש גורסים אף משולש). עובדי ההייטק נמנים על 40 האחוזים האלה, וככל הנראה גם אתם.

הביטוח הראשון שכל אדם משלם עבורו באמצעות מיסוי הוא ביטוח הבריאות הממלכתי, המקנה כיסוי במסגרת חוק ביטוח בריאות ממלכתי וסל התרופות שנקבע במסגרתו. בנוסף, 84.5% מהישראלים מחזיקים גם בביטוח מורחב מטעם קופת החולים בה הם חברים, ביטוח שב”ן – שירותי בריאות נוספים (מושלם, זהב, פלטינום). 40% מכלל אזרחי ישראל הבגירים מחזיקים בנוסף לשני אלה, גם בביטוח בריאות מסחרי מטעם חברות הביטוח.

את ביטוח הבריאות המסחרי, הקרוי בפי רוב “הביטוח הפרטי”, רוכשים עובדי הייטק בישראל על פי רוב באופן מרוכז דרך מקום העבודה, על פי תנאים שהוסדרו מראש בין המבטח לגורם המרכז את הרכישה. ביטוח זה נקרא בשם ‘ביטוח קולקטיבי’, והוא מאפשר הוזלת פרמיות הביטוח, אך עשוי להכיל מספר הבדלים מהותיים ביחס לביטוח שנעשה באופן עצמאי.

מה זה בכלל ביטוח בריאות מסחרי?

מדובר בביטוח המכסה הוצאות רפואיות כגון ניתוחים, השתלות (בארץ ומחוצה לה), תרופות שאינן כלולות בסל הבריאות, טיפולים חדשניים, הוצאות אשפוז סיעודי, יעוץ על ידי מומחים פרטיים, כיסוי לטיפולים פרא-רפואיים, אבחון מהיר ועוד.

בעוד שבמסגרת הרפואה הציבורית מבוטחים נתקלים בהמתנה של חודשים רבים עבור ניתוחים אלקטיביים (ניתוחים מוזמנים שאינם מוגדרים כניתוחי חירום), ובהמתנה ארוכה ביותר עבור רופאים מקצועיים, המסגרת הפרטית מאפשרת קבלת תורים מהירה בהרבה, ומימון תרופות וטיפולים שאינם כלולים בסל הבריאות. סיבות אלה ואחרות דוחפות את הציבור (זה שיכול להרשות לעצמו תוספת של מאות שקלים בכל חודש, בכל אופן), להרחיב את סל השירותים הרפואיים אותו מעניקה המערכת הציבורית. במקרים לא מבוטלים ההחלטה הזו מתגלה כמצילת חיים.

בשנת 2016 חל שינוי גדול בעולם הביטוחים המסחריים בישראל. כחלק מרפורמה גדולה אותה קידם הפיקוח על הביטוח, הוזלו באופן משמעותי ביטוחי הבריאות החדשים, אולם תמהיל הכיסויים הביטוחיים שבהם צומצם, קוצץ ואף נמנע מהמבוטחים אחד היתרונות הגדולים ביותר שהיו בהם – חופש מלא בבחירת רופא.

מה ההבדל בין ביטוח קולקטיבי לפרטי?

ביטוח קולקטיבי, אשר נרכש באופן מרוכז דרך מקום העבודה, זול יותר מביטוח שנעשה באופן פרטי. יחד עם זאת ברוב המקרים, בהתאם לסוג ההסדר שרכשתם, תנאיו מתעדכנים בכל 5 שנים. פעמים רבות התנאים עליהם חתמתם אינם תקפים עוד בשל שינויים אקטוארים בהרכב הקבוצה שרכזה את הפוליסה, או בשל שינוי במצב בריאותכם בעת חידוש החוזה. גם עזיבת מקום עבודה יכולה להשפיע על תנאי הפוליסה, וכך גם הנחיות שונות של הפיקוח על הביטוח.

ביטוח אותו רוכשים באופן אישי מול חברת הביטוח (בדרך כלל בתיווך סוכן), הינו חוזה אישי וקבוע מול חברת הביטוח אשר תנאיו אינם משתנים. עם זאת, במהלך השנים, נכנסות לשימוש טכנולוגיות טיפוליות חדשות שאינן כלולות בפוליסה מן הסתם, ולכן נדרש מעקב מדי מספר שנים לבדיקת התאמת הכיסוי הביטוחי לסוגי הטיפול הקיימים.

האם להישאר עם הישן או להחליף לחדש?

על פי רוב, מי שרכשו ביטוחים מסחריים באופן פרטי לפני 2016 מחזיקים בתנאים סגורים, מטיבים, וכוללים יותר מהכיסויים המוצעים בתנאי הפוליסות החדשות (בכפוף לבדיקה שאכן סל השירותים הכלול בפוליסה עדכני ועונה על הנדרש למבוטח). מאידך, עלות הפרמיה של ביטוחים אלה בדרך כלל גבוהה יותר מזו המשולמת בביטוחים החדשים.

כשמדובר בפוליסות המסחריות החדשות (שנחתמו אחרי 2016), התמהיל הביטוחי עשוי להשתנות בכל שנתיים ולחברת הביטוח קיימת אפשרות להעלות את מחיר הפוליסה במגבלה מסוימת ללא כל אישור רגולטורי. עם זאת, המבוטחים לא מתבקשים לעבור חיתום רפואי מחדש (אישור רפואי או בדיקה רפואית) בתום השנתיים וכך נשמר הרצף הביטוחי.

בנוסף, בפוליסות החדשות אין חופש מוחלט בבחירת רופא מטפל ומקום הטיפול. הבחירה הקיימת הינה מתוך רשימה של רופאים בהסדר. קיימים לעיתים שינויים בגובה ההחזרים וההשתתפות העצמית בעבור פרוצדורות, תשלומים פחותים במקרה של תרופות מאריכות ומצילות חיים ושינויים באשר לניתוחים והשתלות בחו”ל.

הכיסויים שהפוליסה שלך חייבת לכלול

חלק מהכיסויים משתנים בין פוליסת ביטוח בריאות מסחרית אחת לשנייה. הכיסויים הבאים הכרחיים לדעתנו, ומומלץ לבדוק שהם כלולים בפוליסה שלכם:

ניתוחים והשתלות בחוץ לארץ – בארץ מנוהל תור מסודר וארוך מאוד להשתלות. מבוטחי ביטוח בריאות ממלכתי וביטוח משלים המבקשים לזרז את התור ולעבור השתלות בחוץ לארץ, יאלצו לעמוד בשלושה תנאים מחמירים: אין טיפול רפואי נדרש בארץ, לא ניתן לבצע את הטיפול בארץ, והמבוטח בסכנת חיים. לעומת זאת, בביטוח הבריאות הפרטי יינתן כיסוי מלא להשתלה ללא תלות בסל הבריאות או בשב”ן.

כיסוי ביטוחי לניתוחים בישראל – מומלץ לוודא שפוליסת הביטוח מעניקה כיסוי מלא של הוצאות הקשורות לניתוחים או טיפולים אפשריים אשר מחליפים את הצורך בניתוח. כדאי לוודא שהפוליסה מאפשרת למבוטח לבחור את הרופא המנתח ואת בית החולים הפרטי בו ייערך הניתוח.

תרופות מחוץ לסל – מומלץ לוודא כי הפוליסה מעניקה כיסוי לתרופות יקרות שאינן כלולות בסל התרופות הממלכתי ומה התנאים למתן כיסוי זה.

ביטוח שירותים רפואיים אמבולטוריים – מומלץ לוודא שפוליסת הביטוח מעניקה כיסוי נרחב למגוון שירותים רפואיים שכיחים כמו ייעוץ וחוות דעת רפואית בישראל ובחוץ לארץ, בדיקות MRI, אבחון מהיר, מרפאות כאב וכן הלאה.

ביטוח גילוי מחלות קשות – כדאי לוודא שפוליסת הביטוח מעניקה פיצוי כספי חד פעמי במקרה של גילוי מחלה קשה בסכום שהולם את הצורך הביטוחי שלכם.

צילום / תמונה Sasin Tipchai / Pixabay

הגיל והתמהיל הם התרגיל

בעת רכישת פוליסת ביטוח בריאות מסחרית באופן פרטי, לגיל ולמצב הבריאותי חשיבות מכרעת בעלות הביטוח והיקפו. “חיתום” הוא שם קוד להחלטת חברת הביטוח באשר לתנאי הפוליסה במקרה ספציפי על פי מצב בריאותו של המבוטח במועד הכניסה לביטוח. גיל צעיר, מצב בריאותי תקין, הימנעות מעישון, ועיסוק בפעילות ספורטיבית מומלצת ומתונה, ישתקפו בעלות הפוליסה החודשית שלכם. החיתום שם דגש רב גם על מקצוע, תחביבים ומצב בריאותי.

בפוליסת ביטוח הנרכשת באופן אישי, המבוטח עובר חיתום בריאותי מקיף על פיו מתקבלת ההחלטה אם לבטח אותו, לדחות את בקשתו לביטוח או לבטח אותו תחת מגבלה מסוימת (לדוגמה, ללא כיסוי לניתוחי עיניים או כל בעיה רפואית אחרת ממנה סובל המועמד לביטוח טרם רכישת הפוליסה).

בביטוח קבוצתי, כתלות בגודל הקבוצה והרכבה, המבוטחים מתקבלים בדרך כלל ללא חיתום או בהליך חיתום מקל. כלומר, מועמדים לביטוח יכולים להתקבל כמבוטחים מבלי שיוטלו מגבלות מיוחדת על בעיות רפואיות קיימות במועד רכישת הפוליסה. עם זאת, בחלק מהפוליסות קיימת תקופת הכשרה, במהלכה מבוטחים לא יכולים לתבוע תגמולים בגין בעיות רפואיות שהיו קיימות במועד רכישת הפוליסה.

חשיבות הדיוק בשאלון הבריאות

אחת הסיבות הבולטות בגינן חברות הביטוח מסרבות לשלם תביעות ביטוחיות מכוח הפוליסה, היא דיווח לא מדויק בנוגע למצב בריאות המבוטח בעת הצטרפותו לפוליסה, או לחלופין אי דיווח בנוגע לשינויים שהתרחשו לאחר הצטרפות המבוטח לפוליסה (כגון התחלת עישון, החלפת מקצוע לכזה המוגדר מסוכן וכן הלאה). לפיכך, חשוב מאוד לענות באופן מדויק לשאלון הבריאות ולתת פרטים נכונים כאשר נדרשת בדיקת רופא לצורך החיתום.

איך לממש נכון את הפוליסה?

כולנו מקווים שביטוח הבריאות יחכה במגירה ליום סגריר, ולא נצטרך לממש אותו אף פעם. על כל צרה שלא תבוא, כדאי להיות מוכנים ולהכיר את העצות הבאות למימוש נכון של הפוליסה:

1. היכרות עם הפרטים  

השלב הראשון בדרך למימוש נכון של הפוליסה בבוא העת, הוא היכרות עם הפרטים. רכזו וקראו את מסמכי הפוליסה אותה רכשתם ולמדו היטב את זכויותיכם. היעזרו באנשי מקצוע (סוכן ביטוח או עורך דין) במידת הצורך על מנת ללמוד מה מקנה הכיסוי הביטוחי שברשותכם.

2. יצירת קשר מיידית 

כאשר מתגלה מצב רפואי, או קורה מקרה אשר מצריך את מעורבות חברת הביטוח, יש ליצור קשר עם חברת הביטוח באופן מיידי, באמצעות סוכן הביטוח שלכם או נציג מטעם החברה בה אתם עובדים, אשר ילווה אתכם בתהליך ויסביר מה הן הזכויות המגיעות לכם לפי הפוליסה ומה נדרש על מנת לממשה.

3. ייעוץ מומחים וחוות דעת נוספות

לימדו מה הם התהליכים הרפואיים המתאימים לכם ביותר. השתמשו במומחים רפואיים וככל שהטיפול מורכב יותר או כרוך בסיכונים, בקשו יותר מחוות דעת אחת. בדקו אופציות טיפול שמרניות ככל שיש כאלה בטרם תחליטו על פרוצדורה כירורגית, בררו מה הסיכונים הכרוכים בכל שיטת טיפול ומה הם סיכויי ההצלחה, ושאלו את הרופא גם על אפיקים מחליפי ניתוח, בארץ או בעולם.

4. נצלו את זכות הבחירה

אם אתם מחזיקים פוליסת בריאות חדשה, בקשו לראות את רשימות ההסדר השלמות, בהן מפורטים הרופאים והמכונים שניתן לבחור מתוכם. במידה ואתם מחזיקים בפוליסה ישנה, זיכרו כי על פי רוב אתם זכאים לפנות לכל רופא שתבחרו ולכל מוסד פרטי שתבחרו, בהתאם לתנאי הפוליסה.

5. לא לשכוח לתעד

דאגו לתעד היטב כל בדיקה, המלצה, ביקור רופא, החסרת יום עבודה, עזרים רפואיים או תרופות אותם נאלצתם לרכוש. חשוב לשמור את הקבלות המקוריות בגין הוצאותיכם.

6. במקרה של מחלוקת – פנו לעורך דין

אם חברת הביטוח מסרבת לאפשר לכם לממש את זכויותיכם, או שקיימת מחלוקת באשר לזכויות שלכם, צרו קשר בהקדם עם עורך דין המתמחה בנושא, אשר ילווה אתכם עד קבלת מלוא זכויותיכם, ויקל עליכם את ההתנהלות מול חברת הביטוח. קחו בחשבון כי תקופת ההתיישנות לניהול הליך משפטי לתביעה בגין תגמולי ביטוח הינה שלוש שנים.

היכרות עם תנאי הכיסוי הביטוחי שברשותכם, ובדיקתם מעת לעת לאור שינויים שחלים בעולם הרפואה והביטוח, וזאת בעודכם בבריאות איתנה, עשויים להבטיח כיסוי ביטוחי מתאים במקרה הצורך.

אין לראות באמור לעיל משום ייעוץ רפואי ו/ או יעוץ משפטי ו/או יעוץ מכל סוג שהוא המלצה או חוות דעת. המידע המוצג הוא לידיעה בלבד ואינו מהווה תחליף לייעוץ המתחשב בנתונים ובצרכים המיוחדים של כל אדם. כל העושה במידע הנ”ל שימוש כלשהו – עושה זאת על דעתו בלבד ועל אחריותו הבלעדית.

הכתבה בחסות דרור וידוצ'ינסקי עורכי דין

משנת 1994 מייצג משרד דרור וידוצ'ינסקי עורכי דין מאות תיקים משפטיים של נפגעי כושר עבודה, רבים מהם בתחום ההי-טק. אנו נלווה אותך עד לקבלת הפיצוי הכספי המגיע לך וזאת בסיוע מומחים בעלי שם ובהם: רופאים, אקטוארים, מומחים למחלות מקצוע, בטיחות ולסביבות עבודה הערוכים לתת שירות בבית המשפט ומחוצה לו. משרדנו מתמחה גם בתחומים הבאים: רשלנות רפואית, ביטוחי חיים ומשכנתאות, תביעות נזיקין, ביטוחי סיעוד ובריאות. לפרטים נוספים, לחצו כאן.

כתב אורח

אנחנו מארחים מפעם לפעם כותבים טכנולוגים אורחים, המפרסמים כתבות בתחומי התמחות שלהם. במידה ואתם מעוניינים לפרסם פוסט בשמכם, פנו אלינו באמצעות טופס יצירת קשר באתר.

הגב

1 תגובה על "כל מה שעובד בהייטק צריך לדעת על ביטוחי בריאות"

avatar
Photo and Image Files
 
 
 
Audio and Video Files
 
 
 
Other File Types
 
 
 

* היי, אנחנו אוהבים תגובות!
תיקונים, תגובות קוטלות וכמובן תגובות מפרגנות - בכיף.
חופש הביטוי הוא ערך עליון, אבל לא נוכל להשלים עם תגובות שכוללות הסתה, הוצאת דיבה, תגובות שכוללות מידע המפר את תנאי השימוש של Geektime, תגובות שחורגות מהטעם הטוב ותגובות שהן בניגוד לדין. תגובות כאלו יימחקו מייד.

סידור לפי:   חדש | ישן | הכי מדורגים
No name
Guest

תכלס התחום הכי חופר אבר למי יש כח

wpDiscuz

תגיות לכתבה:

נותרו עוד
00
ימים
:
00
שעות
:
00
דקות
:
00
שניות
לכנס המפתחים הגדול בישראל